Niedriggradige kindliche Gliome: Neue Leitlinien zur Strahlentherapie
Internationale Leitlinie zur Radiotherapie bei pLGG
Die Behandlung von niedriggradigen kindlichen Gliomen (Paediatric low-grade gliomas – pLGG) wurde kürzlich durch eine internationale Leitlinie der NOPHO Radiotherapy Working Group präzisiert. Diese Arbeitsgruppe vereint Strahlentherapeuten aus den nordischen und baltischen Ländern und diskutierte in Zusammenarbeit mit internationalen Experten aus Europa und den USA, wie und wann Radiotherapie bei Kindern sinnvoll eingesetzt werden kann. Ziel war es, Konsensusleitlinien für den Einsatz der Strahlentherapie bei LGG zu erstellen, um die aktuellen Kontroversen anzugehen und die Entscheidungsfindung zu erleichtern.
Prof. Beate Timmermann, Direktorin der Klinik für Partikeltherapie und Ärztliche Leiterin des Westdeutschen Protonentherapiezentrums Essen (WPE), war maßgeblich an der Erstellung der europäischen Perspektive beteiligt und bringt ihre Expertise in der Bestrahlung von Kindern direkt aus der klinischen Praxis des WPE ein.
Niedriggradige Gliome bei Kindern – häufig, aber behandelbar
Niedriggradige kindliche Gliome (pLGG) sind die häufigsten Gehirntumoren bei Kindern und machen etwa ein Drittel aller Tumoren des zentralen Nervensystems aus. Dazu zählen Tumorarten wie pilozytisches Astrozytom, pilomyktoides Astrozytom, Gangliogliom oder diffus-astrozytäre Tumoren. Dank moderner molekularer Analysen wissen wir heute, dass die meisten pLGG durch genetische Veränderungen in der MAPK-Signalbahn angetrieben werden. Dies eröffnet zusätzlich die Möglichkeit gezielter medikamentöser Therapien.
Kinder mit pLGG haben eine ausgezeichnete 10-Jahres-Überlebensrate von über 90 %. Wenn eine vollständige Entfernung des Tumors ohne Funktionsverlust möglich ist, bleibt die Operation die Therapie der Wahl. Dennoch kann die sogenannte progressionsfreie Überlebenszeit (PFS) je nach Operationsumfang stark variieren.
Radiotherapie – wirksame Therapie, aber mit Bedacht
Über viele Jahre galt die Strahlentherapie als Standardbehandlung für nicht operable niedriggradige Gliome bei Kindern. Zahlreiche Studien zeigen, dass sie eine sehr gute lokale Tumorkontrolle erreichen kann. Gleichzeitig ist jedoch bekannt, dass eine Bestrahlung des kindlichen Gehirns mit möglichen langfristigen Nebenwirkungen verbunden sein kann, etwa neurokognitiven Einschränkungen, Gefäßveränderungen oder einem erhöhten Risiko für sekundäre Tumoren.
Da Kinder mit pLGG in der Regel eine sehr gute Langzeitprognose haben und häufig viele Jahrzehnte nach der Therapie leben, spielt die Vermeidung von Spätfolgen eine zentrale Rolle bei der Therapieentscheidung. Aus diesem Grund wird die Strahlentherapie heute in vielen Fällen nicht als erste Behandlungsoption eingesetzt, sondern erst nach sorgfältiger Abwägung aller Alternativen.
Die aktuelle Leitlinie empfiehlt, eine Strahlentherapie insbesondere in folgenden Situationen in Betracht zu ziehen:
- Nicht operable Tumoren, bei denen eine vollständige Entfernung chirurgisch nicht möglich ist
- Tumorprogression trotz systemischer Therapie, etwa nach Chemotherapie oder zielgerichteten Therapien
- Tumoren in kritischen anatomischen Regionen, bei denen weiteres Wachstum wichtige Funktionen gefährden könnte, beispielsweise das Sehvermögen bei Tumoren der Sehbahn
- Hochrisikokonstellationen, etwa bei bestimmten Tumorlokalisationen wie im Mittelhirn oder Hypothalamus
Gleichzeitig betonen die Autoren der Leitlinie, dass der Zeitpunkt der Radiotherapie sorgfältig gewählt werden sollte. In einigen Fällen kann ein längeres Beobachten oder eine zunächst systemische Therapie sinnvoll sein, insbesondere bei jüngeren Kindern oder bei langsam wachsenden Tumoren ohne akute funktionelle Beeinträchtigung.
Die Entscheidung für eine Strahlentherapie erfolgt daher in der Regel im interdisziplinären Tumorboard, in dem Neurochirurgie, pädiatrische Onkologie und Strahlentherapie gemeinsam den individuellen Krankheitsverlauf, das Alter des Kindes, die Tumorlage sowie mögliche Risiken berücksichtigen.
Wenn eine Bestrahlung erforderlich wird, kommen heute hochpräzise, konforme Bestrahlungstechniken zum Einsatz.
NOPHO
Die NOPHO (Nordic Society of Paediatric Haematology and Oncology) ist ein Netzwerk von Expert:innen aus den nordischen und baltischen Ländern zur Verbesserung der Behandlung von Krebserkrankungen im Kindesalter.
Sie entwickelt gemeinsame Therapieprotokolle und Leitlinien – wie die im Artikel vorgestellte Empfehlung zur Strahlentherapie bei kindlichen Gliomen.
pLGG am WPE
Am WPE behandeln wir Kinder mit pLGG mit der Protonentherapie. Diese Methode ermöglicht eine sehr präzise Bestrahlung, bei der das gesunde Gehirngewebe weitgehend geschont wird, was das Risiko von Langzeitnebenwirkungen reduziert. Unser Team um Klinikdirektorin Prof. Beate Timmermann sind Experten für die Strahlentherapie von Kindern.
Download der Leitlinie
Die englische Leitlinie inkl. der Angaben der jeweiligen Studien und ihrer Ergebnisse kann hier abgerufen werden:
Protonentherapie vs. konventionelle Strahlentherapie
Mit DNA-Methylierungsprofiling und Next-Generation-Sequencing konnte die Klassifikation iMehrere Studien haben die Protonentherapie mit konventioneller Photonentherapie bei Kindern mit pLGG verglichen. Die Ergebnisse zeigen, dass Protonentherapie in mehreren zentralen Bereichen Vorteile bietet:
- Schonung gesunder Gehirnstrukturen: Protonen liefern die Strahlendosis sehr präzise nur an den Tumor, während das umliegende gesunde Gewebe weniger belastet wird.
- Erhalt kognitiver Funktionen: Kinder, die mit Protonen behandelt wurden, erzielten bessere Ergebnisse in Tests zur kognitiven Leistungsfähigkeit, inklusive globalem IQ, als Kinder mit konventioneller Photonentherapie.
- Reduziertes Risiko für Spätfolgen: Die Belastung kritischer Strukturen wie Hypothalamus, Hippocampus und Sehnerv wird minimiert, wodurch endokrine Störungen, Sehschäden und sekundäre Tumoren seltener auftreten.
- Lokale Tumorkontrolle: Protonentherapie erreicht vergleichbare oder bessere Tumorkontrolle, insbesondere bei Tumoren in sensiblen Bereichen wie Hypothalamus oder Sehnervbahn.
- Flexibilität bei komplexen Tumorlagen: Protonen ermöglichen die Bestrahlung schwer zugänglicher Tumoren, ohne große Teile des Gehirns zu belasten.
Fazit: Sollte eine Strahlentherapie in Erwägung gezogen werden, bietet die Protonentherapie bei Kindern mit pLGG oft Vorteile gegenüber konventioneller Strahlentherapie – insbesondere beim Schutz gesunder Strukturen, der kognitiven Entwicklung und der Minimierung von Spätfolgen, während die Tumorkontrolle erhalten bleibt. Am WPE werden alle Kinder nach modernsten Protonentherapie-Protokollen behandelt, unter der fachkundigen Leitung von Prof. Timmermann.
Optimale Strahlenplanung – individuell und sicher
Die Strahlenplanung orientiert sich an modernen MRT-Bildern des Tumors. Typischerweise wird eine Dosis von 50,4–54 Gy in 1,8 Gy-Fraktionen empfohlen. Bei größeren Tumoren kann eine abgestufte Dosierung erfolgen, um die Strahlenbelastung für gesundes Gewebe zu minimieren.
Die Protonentherapie bietet hier besondere Vorteile: Sie erlaubt eine exakte Abdeckung des Tumors, reduziert die Belastung des Gehirns und schützt so die kognitive Entwicklung, das Sehvermögen und andere lebenswichtige Funktionen.
Pseudoprogression – vorübergehende Tumorvergrößerung erkennen
Nach einer Strahlentherapie kann es zu einer Pseudoprogression kommen – einer vorübergehenden Zunahme der Tumorgröße im MRT, die fälschlicherweise wie ein Tumorwachstum wirkt, aber keine echte Progression darstellt. Studien zeigen, dass dies bei 29–40 % der Kinder auftritt, meist etwa sechs Monate nach der Behandlung. Die richtige Unterscheidung von echtem Tumorwachstum ist entscheidend, um unnötige Therapien zu vermeiden. Nur bei Symptomen wie neurologischen Beschwerden ist eine Behandlung, beispielsweise mit Kortikosteroiden oder Bevacizumab, notwendig.
Besonderheiten bei jungen Patient*innen und Risikogruppen
Kinder unter 7 Jahren reagieren besonders empfindlich auf Strahlung. Für diese Altersgruppe wird die Behandlung besonders vorsichtig geplant. Ebenso erfordern Kinder mit Neurofibromatose Typ 1 (NF1) besondere Aufmerksamkeit, da sie ein erhöhtes Risiko für Sekundärtumoren und Gefäßschäden haben. In Ausnahmefällen kann auch bei NF1 eine Strahlentherapie sinnvoll sein, wenn lebenswichtige Funktionen bedroht sind.
Langzeitfolgen und moderne Technik
Frühere Studien zeigten, dass Kinder, die in den 1970er–1990er-Jahren mit alten Behandlungstechniken und meist größeren Sicherheitsabständen, als heute üblich verwendet, bestrahlt wurden, häufig schwerwiegende Spätfolgen wie kognitive Einschränkungen oder sekundäre Tumoren entwickelten. Heutige Therapien nutzen konforme Bestrahlungstechniken mit kleineren Randbereichen, wodurch die Strahlenbelastung außerhalb des Tumors deutlich reduziert wird. Erste Ergebnisse deuten darauf hin, dass sich dadurch das Risiko von Spätfolgen deutlich senkt – besonders, wenn Protonentherapie zum Einsatz kommt.
Empfehlungen der Leitlinie
Die Leitlinie der NOPHO Radiotherapy Working Group fasst die aktuellen Empfehlungen wie folgt zusammen:
- Kontinuierliche Nachsorge zur Überwachung von Pseudoprogression und langfristigen Nebenwirkungen.
- Radiotherapie sollte in ausgewählten Fällen frühzeitig eingesetzt werden, insbesondere bei inoperablen Tumoren mit drohendem Funktionsverlust oder Tumorprogression bei unzureichender Wirkung systemischer Therapie.
- Protonentherapie wird bevorzugt, um gesunde Strukturen zu schonen und Spätfolgen zu minimieren. Hochpräzise Photonentherapie ist eine Alternative, wenn Protonen nicht verfügbar sind.
- Individuelle Therapieentscheidung: Alter, Tumorlage, genetische Prädisposition und potenzielle Nebenwirkungen müssen berücksichtigt werden. Ein interdisziplinäres Team entscheidet gemeinsam mit Familie und Patienten über Zeitpunkt und Modalität der Strahlentherapie.
- Vermeidung gleichzeitiger systemischer Therapie, um toxische Wechselwirkungen zu minimieren.
Individuelle Therapieentscheidung zur Strahlentherapie im Team
Die Behandlung von pLGG erfordert ein interdisziplinäres Vorgehen und die Einbindung der Familie des Kindes. Während Pädiatrische Onkologen über systemische Therapien beraten, bringen Neurochirurgen ihre Expertise bei Operationen ein. Strahlentherapeuten begleiten die gesamte Strahlentherapie, erklären die Optionen für Protonentherapie und helfen Familien, Vor- und Nachteile der verschiedenen Behandlungsoptionen abzuwägen.
Einige Familien priorisieren maximale Tumorkontrolle, andere möchten Nebenwirkungen minimieren. Die Therapieentscheidung berücksichtigt diese Prioritäten und kann eine kurze Strahlenbehandlung einer langen systemischen Therapie vorziehen, insbesondere wenn die Lebensqualität erhalten werden soll.
Fazit
Niedriggradige kindliche Gliome sind in vielen Fällen gut behandelbar und profitieren von einem multidisziplinären Ansatz. Die Strahlentherapie ist nach wie vor die wirksamste Behandlung für inoberable pLGG, jedoch muss ihr Einsatz sorgfältig gegen das Risiko langfristiger Nebenwirkungen abgewogen werden. Dabei gilt insbesondere die Protonentherapie als eine sehr effektive Option für ausgewählte Patient*innen, insbesondere bei nicht operablen Tumoren oder drohendem Funktionsverlust. Dank moderner Technik, einem personalisierten Behandlungsansatz und interdisziplinärer Zusammenarbeit lassen sich Tumorkontrolle und Schonung gesunder Strukturen optimal kombinieren.
Die neue internationale Leitlinie unterstützt dabei, die Indikation, den Zeitpunkt und die Art der Strahlentherapie individuell zu bestimmen, sodass Familien und behandelnde Ärztinnen und Ärzte eine fundierte, auf die Patientin oder den Patienten zugeschnittene Therapieentscheidung treffen können.
Pressekontakt
Medizinische Leiterin: Prof. Dr. med. Beate Timmermann
Hufelandstraße 55
45147 Essen
Redaktion: Dr. Stefanie Schulze Schleithoff, Tel. 0201-723-6607, partikeltherapie@uk-essen.de