Das Ziel ist eine passgenaue Therapie  

Zwölf Prozent der soliden Tumoren bei Kindern gehen vom Hals- und Kopfbereich aus. Bei der Behandlung dieser Tumoren spielt die moderne Strahlentherapie eine wichtige Rolle. Der Schwerpunkt liegt dabei längst nicht mehr allein in der akuten Tumorkontrolle. „Gerade bei jungen Patientinnen und Patienten ist es entscheidend, Therapieformen zu entwickeln, die etwaige Langzeitfolgen wie chronische Nebenwirkungen und Zweittumoren so weit wie möglich reduzieren“, sagt Dr. Stefanie Schulze Schleithoff, Leiterin des Studien- und Patientenmanagements am WPE. Im Interview erläutert sie Details zum Projekt „KiAPT“, einer lokalen, prospektiven Studie der Klinik für Partikeltherapie am WPE, welche die Möglichkeiten einer bildgeführten, individuell angepassten Protonentherapie untersucht.

Frau Dr. Schulze Schleithoff, wofür steht „KiAPT“ und worum geht es genau?
„KiAPT“ steht für „Adaptive Hochpräzisions-ProtonenradioTherapie bei Kindern mit Tumoren im Kopf-Hals-Bereich“. Unser Ziel ist es, über diese Studie zu evaluieren, inwieweit gesundes Gewebe über die Möglichkeiten einer im Laufe des Therapiekurses angepassten Protonentherapie zukünftig noch besser geschont werden kann. Gerade im Kopfbereich liegen viele verschiedene, extrem empfindliche Risikoorgane auf engem Raum nebeneinander. Im Fokus unserer Untersuchungen steht dabei die individualisierte Prüfung, ob eine Verkleinerung des Zielgebiets bereits während der Bestrahlungswochen erfolgen kann. Daraus würde sich eine weitere Verminderung des Risikos für relevante Nebenwirkungen ergeben. Unser Ziel ist es, die Therapie auch im Hinblick auf mögliche Langzeitfolgen optimal zu gestalten.

Was bedeutet das genau?
Gerade Kinder sind sehr empfindlich gegenüber einer Strahlenbelastung. Aufgrund ihrer hohen Konformität und Präzision führt die Protonentherapiezu einer geringeren Dosisbelastung im benachbarten gesunden Gewebe und hat daher bei der Behandlung kindlicher Tumoren daher entscheidende Vorteile. Zwar sind die klinischen Erfahrungen zur Protonentherapie bislang begrenzt, doch beweisen einige Studien bereits, dass eine Protonentherapie Risikoorgane im Hals-Kopfbereich wirksam schonen kann. Wir versuchen darüber hinaus weitere Erkenntnisse zu erlangen, wie wir Methoden ohne Strahlenbelastung für eine individuelle Anpassung nutzen können, um die Therapie entsprechend zu optimieren. Oftmals nutzt man für Anpassungen bisher Computertomogramme, die aber wiederum eine Strahlenquelle darstellen. Wir werden daher insbesondere das Kernspintomogramm einsetzen, das keine ionisierende Strahlung, sondern Magnetismus zur Diagnostik einsetzt. Ziel ist es, mit individuellen Anpassungen das Risiko von Behandlungsfolgen so gering wie möglich zu halten. Und hier setzt „KiAPT“ an, weil wir über diese Studie versuchen, die Passgenauigkeit der Protonentherapie zu optimieren, und mit modernen bildgebenden Verfahren zu vereinigen.

Geprüftes Register und einheitliche Leitlinien
Die im Zuge von „KiAPT“ notwendige Erhebung der Therapie- und Bestrahlungsdaten während der Behandlung und der Nachsorge am WPE erfolgt im Rahmen des etablierten und von der Ethikkommission der Medizinischen Fakultät Universität Duisburg-Essen geprüften Registers KiProReg. Die Protonentherapie erfolgt analog der bundesweit einheitlichen Leitlinien oder Therapiestudien der Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie (GPOH) oder einer entsprechenden Studie der SIOP („International Society of Pediatric Oncology“).

Aber wird nicht ohnehin für jeden Patienten ein individueller Bestrahlungsplan erstellt?
Das ist richtig. „KiAPT“ zielt jedoch auf eine individuelle Anpassung im Verlauf der Behandlung ab, also auf eine adaptive Planung. Die entscheidende Komponente ist ein Verifikations-MRT nach der Hälfte der Therapiezeit, über das Abweichungen von der Ausgangsanatomie ermittelt werden, so dass der anfängliche Bestrahlungsplan noch einmal optimiert werden kann. Hat sich der Tumor beispielsweise verkleinert, muss auch nur noch eine kleinere Fläche bestrahlt und die Dosierung entsprechend angepasst werden. Dies schont wiederum die gesunden Strukturen in unmittelbarer Nähe des Tumors.

Wer nimmt an der Studie teil und wie läuft sie genau ab?
In diese Studie werden etwa 40 Kinder bis 18 Jahren einbezogen, die eine Protonentherapie aufgrund Tumoren im Bereich des Gesichts, des Halses oder der Schädelbasis am WPE erhalten. Vor der eigentlichen Bestrahlung erfolgt jeweils eine sorgfältige Bestrahlungsplanung, um die genaue Lokalisation des Tumors und das Zielvolumen unter Berücksichtigung umliegender Risikoorgane zu ermitteln. Dazu werden jeweils sowohl ein CT als auch ein MRT erstellt. Nach der Hälfte der Therapiezeit wird bei den Kindern ein erneutes Verifikations-MRT gemacht, um die anatomische Lage des Zielvolumens sowie der Risikoorgane im Vergleich zur ursprünglichen Planungssituation zu verfolgen. Wir kontrollieren also per MRT, ob und wie der Tumor sich in Größe oder Lage auch im Hinblick auf zu schonendes, gesundes Gewebe verändert hat.

Und auf dieser Basis wird dann ein neuer Bestrahlungsplan erstellt?
Ja, wenn eine wesentliche Veränderung der Geometrie auf den MRT-Bildern festgestellt wird. Hierbei wollen wir übrigens auch prüfen, inwieweit wir künftig durch das MRT das Planungs-CT ersetzen können – hierdurch würde sich eine weitere Einsparung von Strahlendosis ergeben.

Und was wird im Hinblick auf die Studie genau hinterfragt?
Entscheidend im Rahmen der Studie ist der Vergleich der angepassten zur ursprünglichen Dosisvolumenbelastung für relevante Risikoorgane wie beispielsweise Sehnerven, Speicheldrüsen oder Rückenmark. Können diese Risikoorgane durch eine APT besser geschont werden? Lässt sich über eine APT das Risiko für Nebenwirkungen relevant vermindern? Führt ein angepasster Bestrahlungsplan zu einer besseren Dosisabdeckung des Tumorbereichs? Diesen Fragen wollen wir mit „KiAPT“ weiter nachgehen.

Lässt sich dieses Verfahren noch weiter ausbauen?
Perspektivisch wollen wir wie gesagt auch prüfen, ob und wie das Verifikations-MRT nicht nur als Screening-Methode, sondern auch als Grundlage für eine adaptive Re-Planung verwendet werden kann. Dann könnten wir auf ein Verifikations-CT und die entsprechende Belastung des Kindes mit ionisierender Strahlung verzichten – aktuell ist das CT noch die weltweite Standardmethode für eine Umplanung. Und grundsätzlich geht es natürlich darum, herauszufinden, in welchen Fällen sich eine adaptive Protonentherapie als Routine empfiehlt. Ziel ist eine optimal verlaufsadaptierte Planung, über die unnötige Nebenwirkungen vermieden werden können; und dabei aber das Tumorgebiet trotzdem sicher mit der adäquaten Dosis abdecken. Kurz gesagt: Uns geht es um eine Therapie, die so sicher und so effizient wie möglich ist. Und „KiAPT“ wird uns in diesem Vorhaben bereits einen großen Schritt weiterbringen.

Dr. Stefanie Schulze Schleithoff, Leiterin des Studien- und Patientenmanagements am WPE.