Der Bestrahlungsplan eines Ewing-Sarkoms.

Diagnose Sarkom: Die Möglichkeiten der Protonentherapie

Bei der Behandlung von Sarkomen stellt die Strahlentherapie – neben der Operation und manchmal auch der Chemotherapie – eine entscheidende Option dar. Insbesondere bei Sarkomen im Kopf-Hals-Bereich sowie im Bereich der Wirbelsäule bietet es sich daher an, früh die Möglichkeiten einer Protonentherapie zu prüfen. Damit lässt sich die Belastung von empfindlichem Gewebe, etwa des Rückenmarks, oftmals reduzieren. Seltene Tumore wie Chordome und Chondrosarkome der Schädelbasis etwa gelten inzwischen als anerkannte Indikation für eine Protonentherapie.

Sarkome gehören zu den seltenen Tumoren und lassen sich grob in zwei Hauptgruppen mit mehr als 150 Untergruppen unterteilen:  Zu den Knochensarkomen zählen unter anderem das Osteosarkom, das Ewing-Sarkom, das Chondrosarkom und das Chordom. Zur Gruppe der Weichteilsarkome gehören beispielsweise das Liposarkom, das Leiomyosarkom, das Synovialsarkom und das Rhabdomyosarkom. Im Westdeutschen Protonentherapiezentrum (WPE) wurden zwischen Juli 2013 und Januar 2017 insgesamt 204 Patienten – 84 Erwachsene und 120 Kinder im Alter zwischen zehn Monaten und 84 Jahren – mit sarkomatösen Tumoren behandelt. Darunter waren Patienten mit  Rhabdomyosarkom (35,8%), Chordom (15,7%), Ewing-Sarkom (14,2%), Chondrosarkom (6,4%) und verschiedene weitere Diagnosen (27,9%). Bestrahlte Körperregionen waren vor allem Gehirn/Kopf und Nacken (59,3%), der Bereich der Wirbelsäule (18,1%), Becken (18,1%) sowie Thorax und Abdomen (4,5%).

„Zurzeit behandeln wir die meisten der gut- und bösartige Tumoren des Körperstammes, bei denen keine größeren Metallimplantate zum Einsatz kamen und die keiner größeren Atembewegung unterliegen“, resümiert Prof. Dr. med. Beate Timmermann, Ärztliche Leiterin des WPE. Der Vorteil der Protonen: Dank ihrer physikalischen Eigenschaften können sie auch tiefliegende Tumore millimetergenau erreichen. Mehr noch: Sie geben auf ihrem Weg zum Tumor nur wenig Strahlung an gesundes Gewebe ab, lassen sich gezielt abbremsen und schonen derart auch das gesunde Gewebe hinter dem Tumor. Prof. Timmermann: „Auf diese Weise reduziert die Protonentherapie das Risiko sowohl für eine akute als auch für eine langfristige Schädigung sensibler Organe oder Nerven.“ Ein immenser Vorteil insbesondere bei Sarkomen im Kopf-Hals-Bereich oder der Wirbelsäule, wo wichtige Strukturen wie das empfindliche Rückenmark in Mitleidenschaft gezogen werden könnten.

Chordome und Chondrosarkome der Schädelbasis sind lokal aggressive Tumoren und grenzen wiederum unmittelbar an kritische Regionen wie Hirnstamm, Sehnerven und Temporallappen – und bringen sowohl die chirurgischen Möglichkeiten als auch jene der herkömmlichen Strahlentherapie durchaus an ihre Grenzen. Prof. Timmermann: „Häufig können diese speziellen Tumoren nicht komplett operativ entfernt werden und lassen sich aufgrund geringerer Strahlentherapiesensibilität mit konventioneller Strahlentechnik auch nicht mit ausreichend hohen Dosen bestrahlen. Mit Protonen dagegen konnten verträglich auch sehr hohe Dosen eingestrahlt – und damit lokale Tumorkontrollraten von 70 bis 90 Prozent erreicht werden.“ Da beide Krebsarten mittlerweile als Standard-Indikation für eine Protonentherapie gelten, werden die Behandlungskosten dabei in der Regel übernommen.

Grundsätzlich gilt bei allen Sarkomen: Die Behandlungsoptionen und der Verlauf einer Therapie im WPE sind vom individuellen Krankheitsbild des Patienten abhängig. Eine Bestrahlung mit Protonen kann vor oder nach einer Operation erfolgen oder mit einer Chemotherapie kombiniert werden. „Die Entscheidung für oder gegen eine Protonentherapie und deren genauen Ablauf beraten unsere Protonenfachleute im Rahmen eines interdisziplinären Tumorboards, an dem alle Sarkom-Experten unterschiedlicher Fachrichtungen teilnehmen. Auf diese Weise wird sichergestellt, dass jeder Patient die für seinen Fall jeweils beste Therapieoption erhält.“ Auch bei einer Vorbestrahlung kann eine Protonentherapie erwogen werden, „dennoch muss die vorbestehende Dosisbelastung von uns sehr sorgfältig geprüft werden“. Metastasen in Knochen oder Lunge hingegen werden, so Prof. Timmermann, „im WPE üblicherweise nicht behandelt; hierfür gibt es aber glücklicherweise hervorragende andere Techniken der klassischen Strahlentherapie“.

Um künftig noch differenziertere Aussagen über die Möglichkeiten und auch etwaige Spätfolgen der Protonentherapie treffen zu können, dokumentiert das WPE seit 2013 die Behandlungen und ihre Verträglichkeit in prospektiven Studien. Prof Timmermann: „Erste Ergebnisse zeigen, dass die Protonentherapie im Allgemeinen gut vertragen wird – gerade auch bei sarkomatösen Tumoren. Hier wurden nur geringe akute oder subakute Nebenwirkungen dokumentiert.“ Um relevante Spätfolgen und auch die langfristigen Tumorkontrolldaten beurteilen zu können, bedürfe es jedoch einer längeren Nachbeobachtungszeit. „Hier ist nicht nur das WPE in der Pflicht, sondern Protonentherapiezentren weltweit. Nur durch umfassende Register und prospektive Therapiestudien können wir Klarheit über den individuellen Nutzen bzw. die Überlegenheit der Methode im Vergleich zu den gängigen Standardverfahren gewinnen.“