Die Dosisverteilung mit Protonen bei einem Patienten mit adenoidzystischen Tumor der Nasennebenhöhlen.

„Eine gute Vorbereitung ist essenziell“

Interview mit Dr. med. Barbara Winckler-Saleske zum Thema Kopf-Hals-Tumoren

Bei der Behandlung von Tumoren im Bereich des Nasopharynx (Nasenrachenraum) und der Nasennebenhöhlen gewinnt die Protonentherapie immer mehr an Bedeutung. Denn gerade bei diesen Tumoren sind oft hohe Strahlendosen erforderlich, die die Dosisgrenzwerten für wichtige, umliegende Risikoorgane überschreiten können. Seit Oktober 2013 werden am Westdeutschen Protonentherapiezentrum Essen (WPE) Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren in diesen Regionen bestrahlt. Dr. med. Barbara Winckler-Saleske, Fachärztin für Strahlentherapie am WPE, erläutert im Interview die wichtigsten Fakten – und den besonderen Ablauf mit der patientenspezifischen Vorbereitung im WPE.

Frau Dr. Winckler-Saleske, welche Kopf-Hals-Tumoren werden am WPE typischerweise bestrahlt?
Wir therapieren eine Vielzahl an bösartigen Kopf-Hals-Tumoren – am häufigsten bislang Plattenepithel-, oder Adenokarzinome sowie adenoidzystische Tumoren und Ästhesioneuroblastome. Es erfolgt entweder eine Behandlung allein des Primärtumors oder aber des Primärtumors mit den zugehörigen Lymphabflussgebieten. Der potenzielle Nutzen der Protonentherapie wird im Wesentlichen über die geometrische Lage, weniger über die Histologie definiert: Wir behandeln aktuell verstärkt im Nasopharynx-Bereich und in den Nasennebenhöhlen, wo sehr viele extrem kritische Nachbarstrukturen Gefahren bei einer weniger präzisen Strahlentherapiemethode bedeuten könnten.

Wie alt sind die Patienten, die wegen Kopf-Hals-Tumoren am WPE behandelt werden?
Das durchschnittliche Alter unser bisherigen Patienten mit Tumoren des Kopf-Hals-Bereiches liegt bei knapp 60 Jahren, genauer: bei 58, 2 Jahren. Unser jüngster Patient war 13 Jahre alt, der älteste 82.

Welche Vorteile hat die Protonentherapie im Hinblick auf Tumoren im Nasenrachenraum und den Nasenebenhöhlen?
Gerade im Schädelbasisbereich „sammeln“ sich zahlreiche Risikoorgane, die durch den für die Protonentherapie typischen steilen Dosisabfall teilweise leichter geschont werden können, als dies etwa bei einer konventionellen Strahlentherapie mit Photonen möglich wäre. Anders ausgedrückt: Protonen arbeiten extrem präzise und geben ihre Wirkung gezielt und schlagartig in der Tumorregion ab. Empfindliche Nachbarstrukturen werden deshalb besser geschützt. Liegt ein Tumor beispielsweise direkt zwischen den Augen, können wir einen zielgenauen Bestrahlungsplan erarbeiten, der sicherstellt, dass etwa die Tränendrüsen auf beiden Seiten geschont werden, sodass eine Schädigung auf Dauer vermieden wird. Gerade wenn die Empfindlichkeit der Risikoorgane für Strahlenfolgen hoch ist, ist es natürlich ideal, wenn diese Bereiche nur möglichst geringer Strahlung ausgesetzt werden. In unserem Institut werden Verträglichkeit der Protonentherapie und etwaige Spätfolgen prospektiv untersucht, um diesen Nutzen auch zukünftig belegen zu können.

Welche Risikoorgane sind bei Kopf-Hals-Tumoren typischerweise betroffen?
Je nach Lage des Tumors ist das sehr unterschiedlich. Betroffen sein können neben den Schleimhäuten unter Umständen die Augen, die Sehnerven und die Tränendrüsen, das Innenohr, der Hör- und Gleichgewichtsnerv, Speicheldrüsen und Zähne sowie natürlich Hirnanhangsdrüse, Hirnstamm, Temporallappen, oder das Rückenmark. Der Schädelbasisbereich ist insgesamt eine hochsensible Region.

Die chirurgische Therapie spielt nach wie vor eine zentrale Rolle bei der Behandlung neu diagnostizierter Kopf-Hals-Tumoren. Erfolgt eine Protonentherapie typischerweise nach einer OP?
Keinesfalls. Auch eine alleinige oder definitive Bestrahlung ohne vorausgehende OP ist möglich und beispielsweise dann sinnvoll, wenn der Tumor sehr groß ist oder eine komplizierte Lage hat, also etwa in die Schädelbasis eingewachsen ist. Bei bestimmten Tumor-Gewebetypen, etwa bei Plattenepithelkarzinomen oder Karzinomen, die auf den Epstein-Barr-Virus zurückzuführen sind, hat sich zudem die Kombination mit chemotherapeutischen Maßnahmen bewährt. Alle Therapiemodalitäten können im Verbund des Westdeutschen Tumorzentrums (WTZ) des Universitätsklinikums Essen angeboten werden. Erwachsene Patienten des WPE können beispielweise ihre Chemotherapie ambulant in der Inneren Klinik (Tumorforschung) und Kinder in der Kinderonkologie erhalten. Die Zusammenarbeit mit den anderen Kliniken klappt – wie auch jene mit der HNO-Klinik am UK Essen – hervorragend. Unter der Therapie erfolgt die Betreuung der Patienten in enger Abstimmung mit unseren HNO-Ärzten. Die Protonenexperten des WPE nehmen auch an den Tumorboards teil; das heißt wir prüfen gemeinsam mit den HNO-Ärzten und den Experten der Strahlenklinik, ob eine Protonentherapie in Frage kommt oder ob andere Methoden angezeigt sind.

Zahnschiene bei einem Patienten mit einem Tumor im Bereich der Kieferhöhle.Sind bei Kopf-Hals-Tumoren bestimmte Vorkehrungen zu treffen?
In der Tat. Generell ist es so, dass alle HNO-Patienten, bei denen die Zähne im Bestrahlungsfeld liegen, vorab zum Zahnarzt müssen, um sicherzustellen, dass weder Karies noch Entzündungen des Zahnfleisches oder des Kiefers vorliegen. Das gilt im Übrigen auch für die konventionelle Strahlentherapie. Metallfüllungen wiederum sorgen unter Umständen für Störungen im CT, so dass man die Gewebedetails nicht mehr gut erkennen kann. In solchen Fällen kann die Physik die Dosisverteilung für die Protonen nicht zuverlässig berechnen. Auch Implantate wirken sich teilweise ungünstig aus. In bestimmten Fällen kann es sogar notwendig sein, Metallfüllungen durch Kunststofffüllungen zu ersetzten oder auch mal einen Zahn zu ziehen. Um die Therapie nicht zu verzögern, sollten die vorbereitenden Maßnahmen möglichst zügig eingeleitet werden.

Was bedeutet das genau?
Vor allem sollte die Zahnsanierung bereits erfolgt oder zumindest begonnen sein, wenn die Patienten im WPE vorstellig werden. Mittlerweile empfehlen wir, dass zunächst ein Orthopantogramm, also eine klassische Übersichtsröntgenaufnahme der Zähne, durch einen Zahnarzt erstellt wird. So eine Aufnahme sollte bei der Erstvorstellung bereits vorliegen, ebenso wie eine Übersicht, welche Art von Füllungen – zum Beispiel Gold oder Amalgam – verwendet wurden. Wenn wir das Metall kennen und nicht zu viele Störungen im CT entstehen, kann unsere Physik die Dichte dieses Materials in ihre Berechnungen einbeziehen und so die Dosis exakter bestimmen.

Werden weitere Schutzmaßnahmen getroffen?
Bei Behandlungen, die auch den Oberkiefer einbeziehen und bei denen Strahlung am Gaumen ankommt, haben wir gemeinsam mit einem Zahnarzt  aus Mühlheim eine individuelle Zahnschiene entwickelt, mit deren Hilfe sich die Zunge gezielt schonen lässt. Um die Zunge zu schützen, sollte – das haben unsere Physiker ermittelt – der Mund etwa zwei Zentimeter weit geöffnet sein. Statt eines unbequemen, wackeligen Bisskeils kann für solche Patienten eine individuelle Schiene angefertigt werden, die an Ober- und Unterkiefer fixiert wird und quasi schützend über der Zunge liegt. Das Schlucken ist problemlos möglich, zudem – und das ist ein willkommener Nebeneffekt – werden Kiefergelenk und Halswirbelsäule zusätzlich stabilisiert. In der Regel wird diese individuelle Schiene innerhalb von drei Tagen für unsere Patienten angefertigt. Sie ist übrigens nicht mit der – auch bei der konventionellen Strahlentherapie – vorgeschriebenen Zahnschutzschiene zu verwechseln, mit der HNO-Patienten ihr Fluoridierungsgel aufbringen, um den Zahnschmelz zu festigen. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass eine gute Vorbereitung sehr nützlich ist und bei uns sehr ernst genommen wird. Schließlich geht es letztlich immer darum, das beste Ergebnis für unsere Patienten zu erzielen.

Dr. med. Dipl. Chem. MA Barbara Winckler-Saleske ist Fachärztin für Strahlentherapie am WPE. Ihre medizinischen Schwerpunkte liegen in den Bereichen Kopf-Hals-Tumoren, Prostata-Karzinome, gynäkologische Tumoren, Palliativmedizin und Naturheilkunde. Sie besitzt die Zusatzbezeichnungen medikamentöse Tumortherapie und Umweltmedizin. Darüber hinaus ist sie Diplomchemikerin und hat den Titel Master of Arts durch ein Zusatzstudium in Management von Gesundheits- und Sozialeinrichtungen an den Universitäten Kaiserslautern und Witten-Herdecke erworben.