Behandlung von Medulloblastomen

Hintergründe und allgemeine Therapie

Das Medulloblastom ist mit einem Anteil von ca. 20 Prozent der häufigste bösartige primäre Tumor des Zentralen Nervensystems (ZNS) bei Kindern und Jugendlichen. Meistens wird das Medulloblastom zwischen dem fünften und achten Lebensjahr diagnostiziert. Etwa 55 Kinder und Jugendliche unter 15 Jahren erkranken in Deutschland pro Jahr neu an einem Medulloblastom. Bei Erwachsenen tritt der Tumor sehr viel seltener auf. Das Medulloblastom macht bei ihnen nur etwa ein Prozent aller Hirntumore aus.

Das Medulloblastom entsteht vorwiegend in der hinteren Schädelgrube. Er wächst sehr schnell im Bereich des Kleinhirns, welches für die Bewegungskoordination des Körpers zuständig ist. In vielen Fällen kann es auch in die Hirnwasserwege (Liquorraum) hineinwachsen. Tumorzellen können sich so über das Hirnwasser im restlichen Gehirn und auch im Rückenmarkskanal (die sogenannte kraniospinale Achse) ausbreiten. Bei einer Ansiedlung dieser Zellen können Metastasen an einem neuen Ort im Körper entstehen. Diese befinden sich meistens im zentralen Nervensystem (Gehirn und Rückenmark), sehr selten entstehen sie in einem Knochen, im Knochenmark oder der Lunge. Das Medulloblastom wird von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) in der Gruppe der embryonalen Tumoren geführt und da es sich sehr schnell vergrößern und in das umliegende Gewebe einwachsen kann, wird es als sehr bösartig (WHO-Grad IV) eingestuft. Aus diesem Grund sollte die Behandlung immer in einem spezialisierten kinderonkologischen und zertifizierten Zentrum erfolgen, in dem ein interdisziplinäres Team die Behandlung in Tumorboards diskutiert und festlegt.

Leitlinien

Die Behandlung von Medulloblastomen stellt wie bei allen Tumoren des ZNS aufgrund der Empfindlichkeit verschiedener, wichtiger, kritischer Strukturen in unmittelbarer Nähe zum Tumor eine besondere Herausforderung dar. Bei Kindern, insbesondere bei sehr jungen Kindern, ist eine maximal mögliche Schonung von gesundem Gewebe anzustreben, um so potentiell negative Auswirkungen der Therapie auf die weitere Entwicklung und zukünftige Lebensqualität zu verringern. Gleichzeitig bleibt die Heilung der Tumorerkrankung oberste Priorität.

Diverse nationale und internationale Gruppen haben in den vergangenen Jahrzehnten Studien zur Verfeinerung und Verbesserung der Behandlung von Medulloblastomen im Kindesalter durchgeführt. Ziel war die Festlegung von unterschiedlichen Risikogruppen und die Definition der Behandlungskonzepte für die jeweiligen Gruppen. Insbesondere die Rolle der Chemotherapie während und/oder nach der kraniospinalen Bestrahlung wurde untersucht und in Bezug auf die Strahlentherapie ging es um die Optimierung der Strahlendosis auf die Wirbelsäule und das gesamte Gehirn. Auch wird bei der Therapiefestlegung das molekulargenetischen Profil des Tumors berücksichtigt.

Seit 2014 haben Kinder und Jugendliche mit einem Medulloblastom mit niedrigem Risiko oder Standardrisiko in Deutschland die Möglichkeit, an der europäischen Therapieoptimierungsstudie SIOP-PNET 5 MB teilzunehmen. SIOP ist die internationale Gesellschaft der Kinderonkologie (International Society of Paediatric Oncology). 2018 erfolgte eine Erweiterung dieser Studie um Behandlungsarme für bestimmte Hochrisikopatienten.

Für Patienten, die nicht an einer klinischen Studie teilnehmen, steht das HIT-MED Register der GPOH (Gesellschaft für pädiatrische Onkologie und Hämatologie) zur Verfügung. Durch die involvierten unterschiedlichen Referenzzentren in Deutschland kann in Abstimmung mit den heimatnahen Onkologen ebenfalls eine individuell abgestimmte Behandlung anhand der GPOH-Behandlungsempfehlungen ermöglicht werden. Weiterhin steht das HIT-REZ Register für Patienten mit einem Rezidiv zur Verfügung. Für letztere ist in Bezug auf die Strahlentherapie Prof. Beate Timmermann, Direktorin der Klinik für Partikeltherapie am WPE, hauptverantwortliche Referenzstrahlentherapeutin in Deutschland. Für das HIT-MED Register ist Dr. Rudolf Schwarz am Universitätsklinik Hamburg-Eppendorf der hauptverantwortliche Referenzstrahlentherapeut. Die Protonentherapie sollte bei Hirntumoren im Kindesalter in Betracht gezogen werden, sofern sie verfügbar ist, da sie in Bezug auf die Dosisverteilung Vorteile bringen kann. Für Fragen speziell zur Protonentherapie können sich Fachkollegen aus dem In- und Ausland sowie Eltern, Angehörige und Betroffene an Prof. Beate Timmermann wenden. Die Direktorin der Klinik für Partikeltherapie am WPE ist Leiterin des Beratungszentrums für Partikeltherapie in der pädiatrischen Onkologie.

Behandlung von Medulloblastomen

Aus diesen Studien folgt, dass die aktuellen Behandlungskonzepte für Medulloblastome bei Kindern und Jugendlichen als Standard eine neurochirurgische Tumorentfernung mit anschließender Chemo- und Strahlentherapie vorsehen. Ziel ist zunächst, durch eine Operation möglichst umfassend das Tumorgewebe zu entfernen. Da der Tumor jedoch stark in das Gehirn hineinwachsen kann, ist eine komplette Entfernung ohne neurologische oder kognitive Spätfolgen oft nicht möglich. Die anschließende Therapie ist abhängig vom Umfang der Tumorentfernung, der Streuung des Tumors sowie vom Alter des Patienten. Bei Kindern unter 3 bzw. 5 Jahren (die Altersgrenze richtet sich nach dem Subtyp des Medulloblastoms) wird versucht, eine Strahlentherapie möglichst lange hinauszuzögern oder komplett zu vermeiden. Hierbei wird überbrückend mit einer längerfristigen Chemotherapie versucht, das Tumorgewebe einzudämmen.

Liegen keine Metastasen vor, soll bei Kindern über 3 bzw. 5 Jahren im Anschluss an die Operation eine Strahlentherapie erfolgen. Da nicht ausgeschlossen werden kann, dass nicht doch schon einzelne Zellen über die Liquorwege gestreut haben könnten, ist neben der Bestrahlung des Tumors auch die Bestrahlung des gesamten Liquorraums – der kraniospinalen Achse (also sowohl das Gehirn, als auch das Rückenmark) erforderlich. Der Tumor selbst erhält dabei eine besonders hohe Strahlendosis im Vergleich zu der Wirbelsäule und Gehirn – einem sogenannten Tumorboost. Daher spricht man hier auch von der Behandlung des gesamten Zentralen Nervensystems (ZNS). Diese kraniospinale Bestrahlung wird bei Kindern unter 3 Jahren möglichst vermieden und bei Kindern unter 4 Jahren mit einer geringeren Dosis verabreicht. Es gibt jedoch keine festen Altersgrenzen, individuelle Überlegungen und Präferenzen der Familien werden dabei mit respektiert. Daran anschließend oder auch parallel als Radiochemotherapie kann eine Chemotherapie erfolgen. Bei bereits gestreuten Medulloblastomen wird in Abhängigkeit der Entwicklung ein intensiver multimodaler Therapieplan erstellt.

Protonentherapie beim Medulloblastom

Wie bereits geschrieben, ist die Strahlentherapie ein wichtiger Bestandteil bei der Behandlung von Medulloblastomen. Die ionisierenden Strahlen sollen die Tumorzell-DNA zerstören und so die Zellen an einer weiteren Teilung und somit am Wachstum hindern. Ziel ist eine möglichst umfangreiche und dauerhafte Zerstörung des Tumors, bei gleichzeitig möglichst geringem Risiko von durch die Strahlentherapie verursachten Nebenwirkungen. Ein Grundprinzip der Strahlentherapie in der pädiatrischen Onkologie ist die Abstimmung der Behandlungsintensität auf das jeweilige Risikoprofil des Kindes, um so die Behandlung so intensiv wie nötig und so schonend wie möglich zu gestalten. Da durch die immer besser auf den individuellen Tumor abgestimmte Therapie auch die Überlebensraten beim Medulloblastom steigen, liegt der Fokus immer mehr darin behandlungsbedingte chronische Spätfolgen zu reduzieren, um so die Lebensqualität der späteren Erwachsenen zu verbessern.

Hierbei sollten die klinischen Vorteile einer Protonentherapie stets mit in Erwägung gezogen werden. Im Unterschied zu anderen Bestrahlungsmodalitäten erfolgt bei der Behandlung mit Protonen keine Durchstrahlung des Körpers. Aufgrund ihrer physikalischen Eigenschaften kann die Eindringtiefe des Protonenstrahls in den Körper präzise gesteuert werden. Durch die Wahl der entsprechenden Energie kann die maximale Dosis den Zielort erreichen und fällt anschließend abrupt ab. So wird vor dem Tumor liegendes Gewebe nur wenig bestrahlt, dahinterliegendes Gewebe erhält keine Strahlung. Die Strahlenbelastung des dem Tumor umgebenden Gewebes wird dadurch reduziert. Somit können mit der Protonentherapie gegenüber der Photonentherapie potentiell strahleninduzierte Nebenwirkungen und das Auftreten von Sekundärmalignomen reduziert und die Lebensqualität von Patienten verbessert werden.

Bei Medulloblastom-Patienten besteht aufgrund der Lage des Tumors infolge einer Bestrahlung ein erhöhtes Risiko für verschiedenste Nebenwirkungen. So können beispielsweise Störungen der Schilddrüsenfunktion auftreten, da die Schilddrüse bei der Bestrahlung der kraniospinalen Achse (CSA) nicht immer komplett vom Bestrahlungsfeld ausgespart werden kann. Auch die Belastung von Hypothalamus und Hypophyse durch das kraniale Strahlenfeld kann langfristige Auswirkungen auf den Hormonhaushalt und den damit verbundenen Stoffwechsel haben. Diese Bereiche können, je nach Lage des Tumors, bei einer Strahlentherapie mit Protonen weitestgehend vermieden werden. Durch die Möglichkeit der Schonung des gesamten Brust- und Bauchraums bei der Bestrahlung der kraniospinalen Achse mit Protonen sind kardiologische, pulmonale oder gastrointestinale Nebenwirkungen eher unwahrscheinlich und in bisherigen Studien nicht nachgewiesen worden.

Die Auswertungen des aktuell in der SIOP PNET 5 Medulloblastom-Studie durchgeführten Qualitätssicherungsprogramms zeigen, dass die Protonentherapie mittlerweile in Deutschland die am häufigsten eingesetzte Technik für die Bestrahlung der kraniospinalen Achse ist.

Medulloblastom-Behandlung im WPE

Trotz des vergleichsweise seltenen Auftretens von Medulloblastomen gehören sie im WPE zu einer der häufig behandelten Indikationen, insbesondere – aber nicht nur – bei sehr jungen Patienten. Durch die vorhandene Expertise kommt ein Großteil der Medulloblastom-Patienten auch aus dem Ausland für eine Protonentherapie ins WPE. Allein in 2019 wurden 75 Medulloblastom-Patienten im WPE behandelt (bis Oktober 2020 251 gesamt).

Durch das vergleichsweise junge Alter der Patienten muss die Protonentherapie oft in Sedierung, also einer leichten Narkose, erfolgen. Für die kleinen Patienten ist es meist nicht möglich, für ca. 30-45 Minuten still liegen zu bleiben, was jedoch generell bei einer Strahlentherapie essentiell ist. Im WPE wird die Narkose von einem erfahrenen Anästhesie-Team vor Ort durchgeführt. Die Anästhesisten im WPE sind auf die Narkose von jungen Patienten zur Durchführung einer Protonentherapie spezialisiert. So kann auch die Behandlung bei unseren sehr jungen Patienten ambulant erfolgen, was zu einer weiteren Steigerung der Lebensqualität führt. Allein in 2019 erhielten im WPE über 170 Kinder ihre tägliche, 6 Wochen dauernde Protonentherapie in Sedierung.

Neben den auf die Behandlung von Kindern spezialisierten Ärzten, MTRAs und Physikern (über 300 Kinder wurden in 2019 im WPE behandelt) haben wir zudem ein auf die Belange der Kinder und deren Familien während einer sechswöchigen Protonentherapie spezialisiertes psychosoziales Team etabliert. Sie sorgen während des gesamten Behandlungsablaufs am WPE dafür, den Kindern die Ängste vor der Behandlungsprozedur zu nehmen, sie altersentsprechend auf die Protonenbestrahlung vorzubereiten, sie zu begleiten und nicht zuletzt die ganze Familie zu stärken. Unsere Pflege-Ambulanz überwacht zudem den allgemeinen Zustand der Kinder – wie bspw. einen stabilen Gewichtszustand.

Zertifizierungen und Kooperationspartner

Das WPE arbeitet eng mit den anderen Kliniken und Institute der Universitätsmedizin Essen zusammen. Von Beginn an gibt es mit der Kinderonkologie eine intensive Kooperation. Alle Unterlagen von pädiatrischen Patienten werden vorab von einem Kinderonkologen gesichtet. Sollte das Heimatkrankenhaus zu weit entfernt sein, finden zudem wöchentlich ambulante Kontrollen im WPE statt und auch supportive Therapien wie Chemotherapien können ggfs. parallel in der Kinderklinik stattfinden.

Die Onkologie bildet seit vielen Jahren einen der Schwerpunkte in Klinik, Forschung und Lehre am Universitätsklinikum Essen. Deshalb ist das WPE in das Westdeutsche Tumorzentrum (WTZ) eingebettet. Das WTZ ist das älteste und eines der größten Tumorzentren Deutschlands. Außerdem ist es in Deutschland eines von 13 anerkannten Spitzenzentren für Tumorforschung, -diagnostik und -therapie nach dem US-amerikanischen Vorbild eines Comprehensive Cancer Center (CCC). Auf diese Weise profitieren Patienten von der onkologischen Kompetenz aller Disziplinen.

Als Teil des Universitätsklinikums Essen und damit Teil des Westdeutschen Tumorzentrums (WTZ) ist das WPE sowohl nach DIN EN ISO 9001:2015 als auch durch OnkoZert zertifiziert.

  • Ihre Ansprechpartner

    Unser Case Management steht bei Fragen gerne jederzeit zur Verfügung. Bis zum Behandlungsbeginn haben Sie durchgehend ein und denselben Ansprechpartner.

    Per Telefon: +49 201 723 6600

    Per E-mail : wpe@uk-essen.de

    Oder per Kontaktformular

  • Informationsflyer

    Alle wichtigen Fragen zur Protonentherapie bei kindlichen Tumoren in einem Flyer zusammengefasst.

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  • Protonentherapie bei Kindern

    Interview mit Prof. Dr. med. Beate Timmermann.

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